…………………………………………
              miejscowość                              data

Do Zarządu Oddziału…………………….
Stowarzyszenia Dziennikarzy RP

w …………………………………………

	
	Powołując się na uchwałę nr 3/04/2013 Zarządu Głównego SDRP z 18 kwietnia 2013 roku zwracam się z prośbą o anulowanie skreślenia mnie z ewidencji członków z powodu nieopłaconych składek i uznanie stażu członkowskiego w formie bezskładkowej za okres ……………………………................................................................
	Jednocześnie zobowiązuję się opłacać składki miesięczne począwszy od dnia podjęcia uchwały ZO SDRP w sprawie przywrócenia członkostwa w SDRP.

							  ………………………………………
							           czytelny podpis dziennikarza

Uchwała ZO SDRP nr z   ……………………………

…………………………………………………………

              Przewodniczący							Sekretarz
      Zarządu Oddziału SDRP						Zarządu Oddziału SDRP
członek Zarządu Głównego SDRP