Formularz zgłoszeniowy: „Piąta edycja konkursu dla dziennikarzy Tak! Pomagam”

Dane osobowe:
Imię	
	
Nazwisko	
	
Telefon kontaktowy	
	
E-mail	
	
Redakcja	
	
Adres redakcji	

Dane konkursowe:
Kategoria (zaznacz „X” właściwą)	
Prasa i Internet		
Radio 		
Telewizja		
Tytuł	

Miejsce ukazania się pracy konkursowej	
Prasa (tytuł, numer pisma, data, strona)	

	
Internet (tytuł, adres portalu/wortalu, sekcja/dział i URL strony)	

	
Radio i Telewizja (nazwa stacji, nazwa audycji, data i godzina emisji)	

	

……………………………………	…………………….………	
Data	Podpis	

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że nadesłana praca jest mojego autorstwa oraz deklaruję, że zapoznałem/am się 
z Regulaminem konkursu i akceptuję jego warunki.

……………………………………	…………………………….	
Data	Podpis